J.O. Numéro 79 du 3 Avril 1998       J.O. disponibles       Alerte par mail       Lois,décrets       codes       AdmiNet

Texte paru au JORF/LD page 05158

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Contrat national tripartite

NOR : MESH9821268X



AVENANT No 1
AU CONTRAT PREVU PAR L'ARTICLE 7
DU CONTRAT NATIONAL TRIPARTITE
TITRE Ier
DISPOSITIONS PRISES EN APPLICATION
DE L'ARTICLE 7 DU CONTRAT NATIONAL
Section I
Dispositions générales
   Article 1er
A compter du 1er juillet 1998, sous réserve s'il y a lieu de leur création par voie réglementaire, sont institués :
- un forfait d'activité non programmée (FANP) rémunérant l'établissement pour les actes nécessitant la présence du malade pour une durée allant de six à vingt-quatre heures ;
- un forfait d'entrée (FE) rémunérant l'établissement pour les frais d'admission qu'il expose pour tout séjour d'une durée supérieure à vingt-quatre heures.
A la date d'entrée en vigueur de ces prestations, le prix de journée des établissements est recalculé selon les modalités définies à l'article 17 du présent avenant.
   Article 2
Les parties fixent le montant national du forfait d'entrée (FE) à hauteur de 350 F au 1er juillet 1998, toutes disciplines et toutes catégories confondues.
   Article 3
Les parties s'engagent à financer, à hauteur de 75 MF, dans le cadre de l'accord annuel tripartite pris en application de l'article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale pour 1998, un volume de 300 000 forfaits d'activité non programmée (FANP) d'un montant de 250 F, et les FSO/FSE qui les accompagnent lorsqu'il y a utilisation d'un environnement de secteur opératoire tel que défini par l'accord tripartite du 14 décembre 1992 (annexes I, II et III).
Ce volume global est fixé pour ses deux tiers à partir d'un objectif de transfert des séjours facturés, avant mise en oeuvre de ces dispositions, par deux prix de journée (soit 200 000 FANP), et pour le tiers restant à partir d'activités rémunérées jusqu'alors par les seuls honoraires.
Le volume ainsi établi a permis de déterminer le prix unitaire à hauteur de 250 F.
   Article 4
Durant la période de deux ans à compter de la mise en place du FANP, toute mesure de diminution tarifaire utile sera prise selon les modalités définies à l'article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale, pour permettre le respect du montant maximal de dépenses consacrées à l'activité non programmée. La reconduction du FANP sera subordonnée, à l'issue de cette période, à l'évaluation médico-économique définie ci-dessous.
   Article 5
Une évaluation médico-économique visant notamment à s'assurer de l'équilibre économique général de la réforme tarifaire mise en oeuvre par le présent avenant et prenant en compte l'ensemble des données disponibles sera conduite durant les deux ans suivant sa mise en oeuvre. Elle portera sur les conséquences quantitatives et qualitatives de l'ensemble des dispositions tarifaires nouvelles, suivant des critères adoptés par les signataires du contrat national, avant le 30 septembre 1998.
Cette évaluation aura notamment pour objet de mesurer l'impact de l'ensemble de cet avenant sur les durées de séjour, de dresser le bilan de l'activité couverte par le forfait d'activité non programmée, ce qui inclut la mesure des conséquences de la création du forfait d'activité non programmée sur le développement de la chirurgie ambulatoire et sur l'évaluation des prestations anciennement facturées 2 PJ.
   Article 6
Dans l'article 5,
3, du contrat national, il convient de lire : « à l'article R. 710-7 » à la place de : « à l'article R. 710-16-2 ».
   Article 7
Lorsque l'établissement bénéficie au titre du code de la santé publique d'un régime dérogatoire au taux de change de lits en place, le non-respect de l'engagement souscrit entraîne des pénalités financières. Les modalités de ces pénalités sont fixées dans le cadre de la section II du présent titre.
Section II
Protocole d'accord sur le développement de la chirurgie ambulatoire
   Article 8
Afin d'encourager le développement de la chirurgie ambulatoire par substitution à l'activité chirurgicale en hospitalisation complète, les signataires s'accordent sur la création de places accompagnée d'une réduction d'un nombre de lits dérogatoire au droit commun, sous réserve des modifications de l'article D. 712-13-1 du code de la santé publique.
Cette possibilité est ouverte aux établissements demandeurs d'une autorisation de création ou d'extension d'une structure de chirurgie ambulatoire qui s'engagent à développer une activité de chirurgie substitutive à l'hospitalisation complète et à procéder à son évaluation.
On entend par chirurgie ambulatoire substitutive une activité chirurgicale qui, hors ce mode de prise en charge, justifierait, médicalement, une hospitalisation traditionnelle.
   Article 9
L'établissement qui souhaite bénéficier du dispositif dérogatoire devra formuler sa demande et accompagner celle-ci d'un engagement au moment du dépôt du dossier de demande d'autorisation à l'agence régionale de l'hospitalisation.
L'engagement prendra la forme d'un avenant au contrat d'objectifs et de moyens de l'établissement demandeur portant à la fois sur la proportion de patients accueillis relevant de l'un des GHM 700 du PMSI et sur la mise en oeuvre d'une évaluation permettant de comparer la nature des actes réalisés en structure alternative à celle des actes réalisés en hospitalisation complète.
   Article 10
Seul le niveau de l'engagement du demandeur de l'autorisation exprimé en pourcentage de GHM 700 réalisés dans la structure de chirurgie ambulatoire sert à déterminer le nombre de lits de chirurgie à réduire pour la création d'une place de chirurgie ambulatoire :
- pour une proportion d'au moins 40 % de GHM 700 réalisée dans la structure de chirurgie ambulatoire, la réduction est de 2 lits par place créée ;
- pour une proportion d'au moins 50 % de GHM 700 réalisée dans la structure de chirurgie ambulatoire, la réduction est de 1,5 lit par place créée ;
- pour une proportion d'au moins 55 % de GHM 700 réalisée dans la structure de chirurgie ambulatoire, la réduction est de 1 lit par place créée.
   Article 11
L'engagement inscrit dans l'avenant au contrat de l'établissement a valeur d'engagement au sens de l'article L. 712-12-1 du code de la santé publique.
Afin de contrôler le respect de l'engagement défini à l'article 10, l'activité de la structure sera examinée, au plus tard, trois ans après la date de délivrance de l'autorisation. En cas de non-respect de la proportion de GHM 700 sur laquelle portait l'engagement, il sera fait application au titulaire de l'autorisation délivrée à titre dérogatoire de pénalités financières dans les conditions fixées à l'article 22 (titre II) du présent avenant.
   Article 12
Une évaluation visant à apprécier la nature des actes réalisés par la structure de chirurgie ambulatoire sera conduite dans les conditions prévues à l'article L. 712-12-1 en se fondant sur une liste d'actes marqueurs.
Le renouvellement de l'autorisation est subordonné au respect de l'engagement en volume défini à l'article 10 ainsi qu'aux résultats de l'évaluation réalisée dans les conditions prévues à l'article L. 712-12-1. Lorsque l'engagement en volume n'a pas été respecté ou lorsque les résultats de l'évaluation, conformément aux dispositions de l'article L. 712-14, ne sont pas jugés satisfaisants, la décision de renouvellement peut être assortie d'une restitution des lits imposée en application de l'article D. 712-13-1 (I, b). Le défaut de restitution entraîne le non-renouvellement de l'autorisation.
   Article 13
Une année après la mise en place effective de ces dispositions, l'Etat et la CNAMTS procéderont, en relation avec les agences régionales de l'hospitalisation, à un bilan chiffré du nombre et de la nature des engagements souscrits et à une évaluation de l'impact sur le développement de la chirurgie ambulatoire. A l'issue de cette évaluation, les présentes dispositions pourront faire l'objet d'un ajustement dans le cadre du contrat tripartite national.
TITRE II
DISPOSITIONS MODIFIANT L'ANNEXE I
AU CONTRAT NATIONAL, PORTANT CONTRAT TYPE
   Article 14
Les dispositions de l'article 17 (II, 3),
2, du contrat type sont remplacées par la phrase suivante : « A compter du 1er juillet 1998, quelle que soit l'heure de sortie du malade, le prix de journée correspondant au jour de sortie n'est pas facturé. »
   Article 15
Les points I-1 (
2), I-2 et II-3 (
2) de l'article 17 du contrat type sont abrogés.
Il est créé un alinéa I-3 à l'article 17 ainsi rédigé :
« L'hospitalisation durant plus de vingt-quatre heures consécutives donne lieu à la facturation du prix de journée, pour chaque jour complet d'hospitalisation.
« Dans ce cas, à chaque fois que le malade est présent à 0 heure, il y a facturation d'un prix de journée.
« Le supplément pour chambre particulière pour raison d'ordre médical, défini à l'article 8 (III) du contrat type, suit le même régime de facturation que le prix de journée auquel il se rattache. »
   Article 16
Il est créé un alinéa I-4 à l'article 17 ainsi rédigé :
« Le forfait d'entrée (FE) couvre les frais d'admission du malade.
« Dès qu'au moins un prix de journée est dû, s'ajoute à sa facturation celle du forfait d'entrée, payable une fois par séjour. »
   Article 17
Il est créé un alinéa II-1 (
2) à l'article 17 ainsi rédigé :
« Pour l'établissement, il est procédé, à la date de mise en oeuvre du forfait d'entrée, à une modification du prix de journée et du forfait pharmacie de ses disciplines d'hospitalisation complète en fonction des formules suivantes :
Nouveau prix de journée
PJ* - forfait d'entrée - forfait journalier
PJ* +
DMS de référence
(
)
Nouveau forfait pharmacie
FPH*
FPH* +
DMS de référence
(
)
* = valeur antérieure au 1er juillet 1998,
où la DMS de référence est la durée moyenne de séjour réelle de la discipline, telle qu'elle figure dans les statistiques d'activité SAE de l'établissement et où le forfait journalier est celui introduit par l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale correspondant au jour de sortie.
« Dans la mesure où l'établissement fait parvenir pour validation à la CRAM les données SAE 1997 avant le 15 avril 1998 et que celles-ci peuvent être validées au 15 juin 1998, la DMS de référence sera calculée par moyenne arithmétique des DMS 1996 et 1997, telles que ressortant de SAE.
« Si les statistiques ne sont pas transmises au 15 avril 1998, la DMS de référence sera calculée par moyenne arithmétique des DMS 1995 et 1996 telles que ressortant de SAE.
« Dans tous les cas, la DMS de référence ne pourra faire l'objet de modifications ultérieures remettant en cause le calcul du nouveau PJ.
« Des dispositions analogues sont prises pour les activités à facturation particulièrement coûteuse, si la sortie directe d'un malade est susceptible d'intervenir. Le nouveau prix s'établit alors en considération de la fréquence statistique de ces sorties directes sur l'ensemble des journées facturées dans cette discipline.
« De même, lorsque la surveillance médicale fait l'objet, dans le cadre des dispositions antérieures, d'un paiement à la journée, il est possible de procéder à une révision du forfait eu égard à la disparition de la facturation de la journée de sortie. »
   Article 18
Il est créé un alinéa VI à l'article 17 ainsi rédigé :
« A compter du 1er juillet 1998 et pour une durée de deux ans reconductible, l'hospitalisation non programmée dans les disciplines Médecine, Chirurgie, Obstétrique donne lieu, lorsqu'elle est supérieure à six heures et inférieure ou égale à vingt-quatre heures, à la perception unique d'un forfait dénommé forfait d'activité non programmée (FANP), comprenant également l'ensemble des éventuels frais d'hôtellerie.
« Est considérée comme activité non programmée la prise en charge d'un patient présentant une situation pathologique aiguë ou ressentie comme telle nécessitant une exploration et/ou un traitement immédiat.
« L'activité réalisée à ce titre entre dans le calcul du taux d'occupation de la discipline : un forfait d'activité non programmée correspond à un lit occupé une journée.
« En psychiatrie, la facturation d'un PJ unique est maintenue tant que l'hospitalisation de jour ne fait pas l'objet d'une réglementation. »
   Article 19
Il est créé un alinéa VII à l'article 17 ainsi rédigé :
« Dès lors qu'il y a réalisation d'actes nécessitant un environnement de niveau 1, 2 ou 3 défini par l'accord tripartite du 14 décembre 1992, la facturation du FANP ouvre droit à celle des FSO/FSE, dans les conditions fixées par la réglementation en vigueur. »
   Article 20
L'article 19 du contrat type est complété comme suit :
« La facturation d'un forfait d'activité non programmée n'est pas compatible avec celle d'un forfait petit matériel (FFM) réservée aux prestations de moins de six heures, dans les limites de l'annexe 4 de l'accord du 14 décembre 1992. »
   Article 21
Il est créé un alinéa VIII à l'article 17 ainsi rédigé :
« L'établissement est tenu de procéder à la facturation du forfait journalier pour tout patient hospitalisé, dans les conditions fixées à l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale.
« Dès lors qu'au moins un prix de journée est facturé, le nombre de forfaits journaliers facturables est égal au nombre de fois où le patient est présent à zéro heure, augmenté du forfait correspondant au jour de sortie, sauf en cas de transfert vers un autre établissement de santé ou médico-social. »
   Article 22
L'article 27-II du contrat type est complété comme suit :
« En cas de non-respect par l'établissement de l'engagement pris, conformément au protocole figurant en section II du titre Ier du présent avenant, les pénalités financières sont appliquées selon la formule suivante pour rembourser l'assurance maladie du surcoût engendré par une activité surnuméraire en chirurgie-anesthésie ambulatoire :
« Pénalités = (nombre total places autorisées - nombre places corrigées) x (coefficient d'occupation) x (rémunération moyenne des venues autres que GHM 700) x 365 »*,
où :
« * Nombre total places autorisées = Total des places dont dispose la structure alternative après opération de change dérogatoire et engagement de chirurgie substitutive ;
« * Nombre de places corrigées =
NPC =
Taux de GMH 700 réalisés
x Nombre total places autorisées
Taux d'objectif de GHM 700
« * Taux de GHM 700 réalisés = part des venues relevant des GHM 700 sur le total des venues effectuées ;
« * Coefficient d'occupation = total des venues comptabilisées dans la structure sur le total des places autorisées x 365/100 ;
« * Rémunération moyenne des venues autres que GHM 700 = total des rémunérations de ces actes (FAS, FSO/FSE/ARE) rapporté au nombre de venues concernées ;
« * 365 signifie que le surcoût est rapporté à chaque période d'observation, soit en année pleine 365 jours. »
   Article 23
Dans l'article 17 point III-4 du contrat type, il convient de lire : « article L. 595-7-1 » au lieu de L. 595-1 ».
   Fait à Paris, le 31 mars 1998.
La ministre de l'emploi et de la solidarité,
Martine Aubry
Fédération française intersyndicale
des établissements d'hospitalisation privée :
L. Serfaty
Union hospitalière privée :
A. Coulomb
Fédération des établissements hospitaliers
d'assistance privée à but non lucratif :
F. Delafosse
Caisse nationale de l'assurance maladie
des travailleurs salariés :
J.-M. Spaeth
Caisse nationale de l'assurance maladie
et maternité des professions indépendantes :
M. Ravoux
Caisse centrale de la mutualité sociale agricole :
J. Gros